義大癌治療醫院門診用藥指導服務滿意度問卷

門診病人藥物衛教前後認知度調查及其滿意度調查表
衛教編號:
請選擇語言 (TW 繁體中文)

病人基本資料

請以英文或數字填寫病歷號/身分證等欄位

衛教藥師

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衛教藥品

可從下拉選單選擇本次衛教藥品

藥物認知評估

請於「衛教前」與「衛教後」分別評估同一題目

滿意度調查

請依實際感受選擇

後續電訪追蹤

為能持續關心您在回家後,對藥品的使用的情況是否正確,懇請提供合適的電訪時間及聯絡方式,謝謝您的協助!!
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個人資料保護聲明

本問卷所蒐集之個人資料(包含姓名、病歷號、聯絡電話等),僅限於義大癌治療醫院進行門診用藥指導服務品質評估及後續業務聯繫使用。本院將恪遵個人資料保護法及其相關規定,落實資料安全維護措施,確保您的個人隱私不外流,敬請安心填寫。