YD
義大癌治療醫院門診用藥指導服務滿意度問卷
門診病人藥物衛教前後認知度調查及其滿意度調查表
衛教編號:
—
請選擇語言 (TW 繁體中文)
語言:
TW 繁體中文(請選擇語言 / Please choose language)
English
Français
Tiếng Việt
ภาษาไทย
Bahasa Indonesia
日本語
한국어
病人基本資料
請以英文或數字填寫病歷號/身分證等欄位
填表者
病患本人
代填者
關係(若代填)
病歷號 / 身分證號(只允許英文數字)
*必填
此欄位為必填且僅允許英文字母與數字
姓名
*必填
此欄位為必填
聯絡電話(僅數字與+)
*必填
請輸入有效電話(僅數字與 +)
教育程度
請選擇
不識字
小學
國中
高中/職
大學/專科
碩士以上
語言偏好
繁體中文
English
Tiếng Việt
ภาษาไทย
Bahasa Indonesia
日本語
한국어
填表日期
衛教藥師
新增藥師
藥師與時間可維護,匯出 PDF 時藥師姓名需完整顯示
衛教藥品
維護藥品
可從下拉選單選擇本次衛教藥品
藥物認知評估
請於「衛教前」與「衛教後」分別評估同一題目
滿意度調查
請依實際感受選擇
後續電訪追蹤
為能持續關心您在回家後,對藥品的使用的情況是否正確,懇請提供合適的電訪時間及聯絡方式,謝謝您的協助!!
是否願意藥師電訪?
不願意
願意
電訪時間
上午
下午
其他:
聯絡人
聯絡電話
病患手寫簽名(請於下方簽名)
*必填
清除簽名
可使用觸控或滑鼠簽名
簽名為必填
衛教藥師(顯示)
藥師姓名會於此顯示,並於 PDF/Excel 中完整呈現
個人資料保護聲明
本問卷所蒐集之個人資料(包含姓名、病歷號、聯絡電話等),僅限於義大癌治療醫院進行門診用藥指導服務品質評估及後續業務聯繫使用。本院將恪遵個人資料保護法及其相關規定,落實資料安全維護措施,確保您的個人隱私不外流,敬請安心填寫。
暫存草稿
開啟草稿
完成 / 匯出
重置表單